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在宅重症障害児（者） こよみの会
入会申し込み用紙
| 住所 | 〒 | ||
| ふりがな | ＴＥＬ | ||
| 氏名 | ＦＡＸ | ||
| ふりがな | 子供の生年月日 | ||
| 子供の名前 | |||
| 内容 | 正会員 ・ ボランティア会員 ・ 賛助会員 | ||
| 所属 | 一般 ・ 患者 ・ 医療関係者 ・ その他（ ） | ||
| ご意見・ご要望をどうぞ | |||
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〒４２６−００７２ 静岡県藤枝市南新屋３７２−１ 代表 関口 政子 |
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協力 ボランティア通信from静岡
